05.02.2020 r. załoga wykonywała loty szkolne w ramach szkolenia do licencji zawodowej – zadanie IV/8 wg PSz PWSZ. W dniu zdarzenia, wykonała trzy
loty po trasach: EPCD – EPLL; EPLL – EPML; EPML – EPCD. Zdarzenie nastąpiło w trzecim locie, po starcie z EPML. System ostrzegania głosowego nieustannie podawał informacje o konieczności sprawdzenia temperatury oleju (temperatura oleju – żółty zakres na wskaźniku). Komunikaty te załoga potraktowała jako przejściowe, do czasu uzyskania odpowiedniej temperatury oleju. Załoga działała pod presją czasu, spowodowaną zbliżającym się zachodem słońca i zamknięciem lotniska docelowego (EPCD) dla lotów nocnych. Po uzyskaniu zgody na zajęcie drogi startowej, załoga wykonała natychmiastowy start i obrała kurs do lotniska docelowego EPCD.
W momencie opuszczania kręgu nadlotniskowego instruktor zorientował się, że system ostrzegania głosowego podaje informacje o konieczności sprawdzenia temperatur płynu chłodzącego. Na wskaźniku kontrolera silnika MPV–50 nadal widniała strona startowa (zwana także stroną powitalną),
zamiast symboliki cylindrów silnika oraz jego temperatur. Na stronie startowej znajduje się krótka instrukcja użytkowania kontrolera, ale nie wyświetlają się temperatury: CHT i EGT. Po wyłączeniu strony startowej, na wyświetlaczu ukazały się wskazania w kolorze czerwonym i powyżej wartości dopuszczalnych temperatury głowic cylindrów (CHT 154ºC). Natychmiast zostały otwarte zasłonki chłodzenia silnika, w efekcie czego po około 20 – 30 sekundach temperatura wróciła na normalny zakres użytkowania (zielone tło temperatur) i załoga próbowała kontynuować lot na wysokości lotu trasowego. Po chwili załoga zorientowała się, że temperatura oleju powoli, ale konsekwentnie spada mimo, że zasłonki chłodnicy oleju były całkowicie zamknięte przez cały czas trwania lotu (co potwierdzał sygnał ostrzegania głosowego). Załoga podjęła decyzję o powrocie na lotnisko startu EPML, wykonała lądowanie na pasie
27 bez następstw.
Przyczyna zdarzenia: Niewykonanie przez załogę przed startem wszystkich obowiązujących czynności z listy kontrolnej; nieprzestawienie zasłonek wlotu powietrza w położenie otwarte.
Czynniki sprzyjające:
1) Występowanie znacznej ilości alarmów dźwiękowych, szczególnie w pierwszej fazie lotu, o różnym stopniu zagrożenia oraz zasłanianie
istotnych informacji przez pojawiające się komunikaty,
2) Niewyłączenie ekranu startowego monitora pracy silnika, co pozbawiło załogę informacji dotyczących temperatury głowic cylindrów silnika.
Raport końcowy o nr 2020/0404 z badania przedmiotowego wypadku znajduje się w następującym linku.
