Raport końcowy PKBWL – poważny incydent, samolot Boeing 777-258 (4X-ECC), Lotnisko Chopina w Warszawie (EPWA), 15/02/2019

W dniu 14.02.2019 r. zaplanowany był lot o statusie HEAD samolotu Boeing 777-258 o znakach rozpoznawczych 4X-ECC na trasie Warszawa (EPWA) – Tel Aviv (LLBG). Start samolotu zaplanowano na godzinę 23:00 UTC. Końcowe przygotowanie samolotu do lotu odbywało się na płycie postojowej BRAWO
znajdującej się na wojskowej części lotniska EPWA.
Załoga przybyła do samolotu w zaplanowanym czasie. Przed wejściem na pokład kapitan ustalił z koordynatorem operacji, że silniki samolotu zostaną uruchomione w trakcie operacji wypychania-podciągania. Trasa wypychania i podciągania samolotu została ustalona pomiędzy koordynatorem operacji, operatorem ciągnika holowniczego i wojskowym koordynatorem ruchu naziemnego.
Pasażerowie przybyli do samolotu z opóźnieniem i około godz. 23:55, zaczęli zajmować miejsca na pokładzie.
Podczas wypychania, załoga rozpoczęła uruchomienie prawego silnika samolotu. Po kilkudziesięciu sekundach wypychanie zostało zakończone i przystąpiono do podciągania.
Do operacji wypychania-podciągania użyty został ciągnik holowniczy SCHOPF F210
i uniwersalny dyszel holowniczy J-TOWversa1-A.
W trakcie podciągania, przed rozpoczęciem zakrętu w prawo, proces uruchomienia prawego silnika został zakończony – silnik osiągnął zakres IDLE. Po kilku sekundach w trakcie zakrętu załoga rozpoczęła proces uruchomienia lewego silnika. Chwilę później, w połowie zakrętu, nastąpiło ścięcie lewego sworznia dyszla holowniczego.
Przy wyjściu z zakrętu proces uruchamiania lewego silnika został zakończony – silnik osiągnął zakres IDLE. Po uruchomieniu drugiego silnika samolot zaczął pchać holownik w wyniku czego zestaw ciągnik-samolot zwiększył prędkość do 3 kt. Kilka sekund później doszło do „złożenia się” dyszla holowniczego, ścięcia prawego i środkowego sworznia a następnie kolizji samolotu z holownikiem.
W wyniku zdarzenia żadna osoba nie odniosła obrażeń. Samolot, holownik oraz dyszel holowniczy uległy uszkodzeniu.

Bezpośrednią przyczyną poważnego incydentu lotniczego był brak reakcji na ścięcie sworznia bezpieczeństwa dyszla holowniczego i kontynuowanie podciągania samolotu.

Czynniki sprzyjające:
1) Uruchomienie obu silników samolotu podczas wypychania podciągania.
2) Ustawienie sworzni ścinanych dyszla holowniczego niezgodnie z typem wypychanego/podciąganego samolotu.
3) Zmęczenie personelu agenta obsługi naziemnej (AON) spowodowane wydłużonymi godzinami pracy w porze nocnej w niekorzystnych warunkach atmosferycznych.
4) Stres personelu AON związany z obsługą lotu o statusie HEAD oraz procedurami narzuconymi przez operatora.


PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy o nr 2019/436 z badania niniejszego poważnego incydentu znajduje się w następującym linku.

Najnowsze Aktualności

500 233 233

phone 24h

kontakt@pkbwl.gov.pl

Skip to content