Raport końcowy PKBWL – incydent, Boeing 737 MAX 8 (A6-FMC), Lotnisko Chopina (EPWA), 11/11/2021

W czasie kołowania samolotu FDB1830 do punktu oczekiwania przed RWY 29 lotniska Chopina w Warszawie (EPWA), krl TWR wydał jego załodze instrukcję zajęcia RWY 29 i oczekiwanie. Załoga poprawnie powtórzyła instrukcję. O godz. 22:05:50 samolot zajął RWY 29. Po upływie 20 sekund załoga rozpoczęła rozbieg samolotu. O godz. 22:06:23 krl TWR, używając frazeologii naglącej, nakazał załodze samolotu FDB1830 natychmiastowe zatrzymanie. Załoga samolotu FDB1830 potwierdziła odebranie polecenia. Przerwanie startu nastąpiło przy prędkości 89 kt. Samolot zatrzymał się na RWY 29 około 250 m od skrzyżowania z RWY 33, na której miał lądować samolot Boeing B-737/800.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną rozpoczęcia startu bez zezwolenia była częściowa utrata świadomości sytuacyjnej przez załogę samolotu.

Czynnik sprzyjający: Wystąpienie u załogi samolotu zjawiska „confirmation bias”.


PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy o nr 2021/4567 z badania niniejszego incydentu znajduje się w następującym linku.

Najnowsze Aktualności

XI spotkanie Grupy Roboczej SMS

W dniach 2–3 września 2026r. na Politechnice Poznańskiej XI Spotkanie Grupy Roboczej ds. SMS. Tegoroczna edycja została poświęcona dwóm głównym obszarom tj. metodom analizy ryzyka oraz standaryzacji raportowania zdarzeń lotniczych – BIRD, WILD oraz FOD.

Czytaj więcej

Udział delegacji PKBWL w posiedzeniu ENCASIA

W dniach 29.09-30.09 odbywa się plenarne posiedzenia Europejskiej Sieci Organów ds. Badania Zdarzeń Lotniczych (ang. European Network of Civil Aviation Safety Investigation Authorities – ENCASIA).
W spotkaniu uczestniczą: Pan Tomasz Kuchciński– Przewodniczący PKBWL i Pan Piotr Lipiec – Członek PKBWL.

Czytaj więcej

500 233 233

phone 24h

kontakt@pkbwl.gov.pl

Przejdź do treści