Samolot PS-28 Cruiser o znakach SP-GBC wracał ze strefy TRA25, przez punkt VFR ZULU do lotniska EPBC. Wejście w krąg nadlotniskowy do RWY 10R nastąpiło w pozycji z wiatrem. Samolot wykonał dwa podejścia do RWY 10R i rozpoczął trzeci krąg. W tym samym czasie do lotniska EPBC zbliżał się samolot Tecnam P2008 JC o znakach SP-LFE, który leciał z lotniska EPPT w celu wykonania podejścia szkolnego
do lotniska EPBC. Po dolocie do punktu VFR ZULU, w związku z intensywnym ruchem nadlotniskowym
i znaczną zajętością częstotliwości radiowej AFIS EPBC, SP-LFE rozpoczął oczekiwanie w rejonie punktu VFR ZULU. Załoga monitorowała częstotliwość AFIS. Po nawiązaniu łączności z AFIS, załoga przyjęła informacje przylotowe i rozpoczęła wejście w krąg nadlotniskowy do pozycji z wiatrem, z zamiarem wykonania niskiego przelotu nad RWY 10R. AFISO nie przekazał SP-LFE informacji o SP-GBC. Załoga SP-LFE oświadczyła, że obserwowała go na wznoszeniu przed drugim zakrętem. Załoga SP-LFE uznała, że włączając się do ruchu w kręgu nadlotniskowym zachowa separację do SP-GBC, i na około 2-3 min zwiększyła prędkość z 90 do 105 kt IAS, aby znaleźć się przed SP-GBC. SP-GBC ściął drugi zakręt kręgu nadlotniskowego. Następstwem takiego wykonania kręgu, było zmniejszenie odległości do lecącego z przodu z prawej SP-LFE. Wejście w krąg SP-LFE nastąpiło z kątem około 6º, a jego załoga obserwowała SP-GBC po lewej stronie z tyłu (według oświadczenia pod kątem około 45º). Załoga SP-GBC zgłosiła pozycję z wiatrem przed jej osiągnięciem. Zaraz po tej korespondencji pozycję z wiatrem zgłosiła załoga SP-LFE, ale we właściwym miejscu kręgu.
AFISO przyjął informacje o osiągnięciu pozycji z wiatrem przez dwa samoloty i zasugerował, aby załoga SP-LFE wypracowała separację do poprzednika. Załoga SP-LFE poinformowała, że SP-GBC jest za nimi. Załoga SP-GBC nie zareagowała, a z jej oświadczenia wynika, że zauważyła SP-LFE dopiero na pozycji z wiatrem. AFISO przekazał SP-LFE uwagę, że „na pewno jakiś się z przodu znajdzie” i nie podjął żadnego działania. Załoga SP-LFE uznała, że włączyła się do kręgu i wykonuje lot przed SP-GBC w podejściu do RWY 10R. Załoga SP-GBC uważała, że ma pierwszeństwo w kręgu przed wciąż włączającym się do niego SP-LFE, a lot po drugim zakręcie wykonywała za nim w odległości 600-800 m. Lot po kręgu i trzeci zakręt SP-LFE wykonał po zewnętrznej. SP-GBC wykonał trzeci zakręt ścinając go. W związku z tym, podobnie jak w drugim zakręcie samoloty zbliżyły się i rozpoczęły lot obok siebie. Po trzecim zakręcie załoga SP-GBC zapytała załogę SP-LFE czy ich obserwuje, na co otrzymała odpowiedź twierdzącą. Samoloty zmierzały do czwartego zakrętu, co powodowało ich wzajemne zbliżanie na tej samej wysokości. Według oświadczenia załogi SP-LFE odległość pozioma zmniejszyła się do około 20 m. Załoga SP-LFE uznała sytuację za zagrażającą bezpieczeństwu i w celu uniknięcia zderzenia zmniejszyła prędkość lotu i wypuściła klapy pełne. W wyniku tych czynności SP-LFE przeszedł na pozycję za SP-GBC, który kontynuował lot nie reagując na zbliżenie. Załoga SP-GBC wykonała podejście zakończone pełnym lądowaniem. AFISO uznał, że odległość pomiędzy samolotami była zbyt mała i zasugerował SP-LFE wykonanie odejścia na drugie okrążenie, co załoga SP-LFE wykonała. Następnie SP-LFE wykonał krąg zakończony konwojerem i odlot
z prawym kręgiem na punkt VFR FOXTROT w celu lądowania na lotnisku startu EPPT.
Żadna z załóg nie zgłosiła zbliżenia do AFISO.
Przyczyna zdarzenia: Skrócenie drogi w kręgu nadlotniskowym w wyniku ścięcia drugiego i trzeciego zakrętu przez załogę samolotu SP-GBC,
co doprowadziło do utraty bezpiecznej separacji pomiędzy samolotami.
Czynniki sprzyjające:
1) Bierna postawa AFISO po otrzymaniu meldunków pozycyjnych od załóg SP-GBC i SP-LFE
o osiągnięciu pozycji z wiatrem,
2) Wykonanie przez załogę SP-LFE lotu na zewnątrz opublikowanego kręgu od pozycji z wiatrem
do pozycji po trzecim zakręcie,
3) Utrata świadomości sytuacyjnej przez załogę samolotu SP-GBC.
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
Centrum Usług Logistycznych (zarządzający lotniskiem) –
1) W związku z:
a) powtarzającymi się zbliżeniami statków powietrznych w kręgu nadlotniskowym lub w czasie włączania się do ruchu w kręgu nadlotniskowym,
b) ograniczeniami wyznaczonego kręgu nadlotniskowego (kształt, wysokości lotu, brak możliwości przedłużania pozycji z wiatrem, ograniczona przestrzeń do wyprzedzania po zewnętrznej stronie kręgu),
c) dużą intensywnością ruchu nadlotniskowego, w tym lotów samodzielnych pilotów o małym doświadczeniu w trakcie szkolenia,
d) ograniczeniami hałasowymi,
e) ograniczeniami czasowymi dostępności lotniska.
PKBWL zaleca przeprowadzenie przez zarządzającego lotniskiem szacowania ryzyka w aspekcie liczby jednoczesnych operacji lotniczych dopuszczalnych w rejonie lotniska Warszawa-Babice (EPBC).
2) W AIP VFR Polska na stronie VFR AD 4 EPBC 1-9 w pkt. 4.10.11 OSTRZEŻENIE NAWIGACYJNE zawarto zapis: „Lotniskowa służba ruchu lotniczego wykorzystuje system dozorowania ruchu lotniczego
w otoczeniu lotniska.” Podobnie na stronie VFR AD 4 EPBC 4-0 opublikowano taką informację
w j. angielskim. W rzeczywistości AFIS lotniska EPBC nie posiada możliwości technicznych nadzoru nad ruchem lotniczym w związku z czym PKBWL zaleca aktualizację informacji o lotnisku EPBC w AIP VFR Polska w zakresie wykorzystania systemu dozorowania ruchu lotniczego.
Raport końcowy o nr 2021/0483 z badania przedmiotowego wypadku znajduje się w następującym linku.
