POWAŻNY INCYDENT (SERIOUS INCIDENT) - 2019/4685

samolot (airplane)

Embraer - ERJ190-200-200LR

Warszawa (EPWA)

2019-10-11

Kategoria Statku Powietrznego
Aircraft Category
samolot (airplane)
Typ Statku Powietrznego
Aircraft Type
Embraer - ERJ190-200-200LR
Znaki Rozpoznawcze
Aircraft Registration Marks
SP-LNO
Miejsce Zdarzenia
Occurrence Place
Warszawa (EPWA)
Data Zdarzenia
Occurrence Date
2019-10-11
Czas zdarzenia (LMT)
Occurrence Time (LMT)
12:20
Klasyfikacja Zdarzenia
Occurrence Class
POWAŻNY INCYDENT (SERIOUS INCIDENT)
Operator/Użytkownik Statku Powietrznego
Aircraft Operator/User
PLL LOT
Masa Statku Powietrznego
MTOW
>5700
Poziom Obrażeń
Injury Level
brak (none)
Podmiot Badający
Investigation Authority
PKBWL
Status Badania
Investigation Status
zakończone (closed)
ZALECENIA BEZPIECZEŃSTWA
SAFETY RECOMMENDATIONS

Zalecenie nr 2019/4685-1 Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wykonywania procedur: „Bounced Landing Recovery”. Zalecenie nr 2019/4685-2 Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wyprowadzania samolotu z przeciągnięcia na małej wysokości. Zalecenie nr 2019/4685-3 Wprowadzić obowiązkowe informowanie kapitana przez drugiego pilota o małym doświadczeniu na danym typie – jeśli nalot wynosi mniej niż 500 godzin, drugi pilot powinien być traktowany jako niedoświadczony. Zalecenie nr 2019/4685-4 Wprowadzenie ograniczenia lądowania z bocznym wiatrem dla drugich pilotów z małym doświadczeniem: 1/2 maksymalnej wartości składowej bocznej dla danego typu statku powietrznego.

Recommendation no. 2019/4685-1 Revise the simulator training program regarding procedure: “Bounced Landing Recovery”. Recommendation no. 2019/4685-2 Revise the simulator training program regarding stall recovery at low altitudes. Recommendation no. 2019/4685-3 Introduce an obligation that FO experience in flying the given aircraft type must be communicated to a Captain – if the flight time is less than 500 hours FO should be treated as inexperienced. Recommendation no. 2019/4685-4 Introduce a limit for inexperienced FO to land with a crosswind: 1/2 of the maximum crosswind component for a given aircraft type.

STRESZCZENIE
SUMMARY

Lot odbywał się na trasie z Brukseli do Warszawy. Na tym odcinku pilotem lecącym był FO. Podejście do lądowania zostało wykonane na kierunku RWY33. Bezpośrednio przed przyziemieniem, zarejestrowano boczny wiatr o prędkości 10 do 15 kt. Samolot nieznacznie stracił kierunek i przyziemił z przyśpieszeniem pionowym 1,96 g. Po przyziemieniu samolot odbił się od pasa, a pilot lecący zainicjował procedurę odejścia na drugie okrążenie. Automat sterowania ciągiem silników – zgodnie z logiką działania systemu - został rozłączony. Dźwignia mocy została przesunięta do przodu do pozycji 72° TLA bez wciśnięcia przycisku TO/GA. W trakcie wykonywania odlotu maksymalna prędkość wznoszenia wyniosła 4384 ft/min., a maksymalny dodatni kąt pochylenia samolotu osiągnął wartość 32,2°. Na wysokości 1470 ft (1218 ft AGL), prędkość samolotu spadła do 95 kt. Załoga przystąpiła do korekty parametrów lotu, a chwilę potem włączył się tzw. „Stick Shaker”, a załoga przystąpiła do wyprowadzania samolotu z niebezpiecznego położenia. Na wysokości 1382 ft (1044 ft AGL) system przestał przesyłać ostrzeżenia przed zbliżaniem się do krytycznych kątów natarcia. Wciśnięto przycisk TO/GA, który uaktywnił „Flight Guidance Control System” (FGCS). Od tej chwili załoga wykonywała lot na podstawie wskazań FGCS. Zgodnie z wytycznymi kontroli ruchu lotniczego, piloci wykonali zakręt w prawo i wykonali ponownie podejście i tym razem pełne lądowanie na RWY33.

The flight took place on the route from Brussels to Warsaw. The FO was a PF. The approach and landing was performed on RWY33. Crosswind of 10 up to 15 kt was recorded just prior to touch down. The aircraft slightly lost its direction and touched down with the vertical acceleration of 1.96 g. During touch down, the aircraft bounced off the runway and the PF initiated the go-around procedure. The auto-throttle was disengaged in accordance with the system’s operating logic. The thrust lever was moved forward to 72° TLA without pushing the TO/GA button. During the go-around, the maximum climb speed amounted to 4,384 ft/min, while the aircraft maximum nose up pitch angle reached 32.2°. At the altitude of 1,470 ft. (1,218 ft. AGL), the aircraft speed dropped to 95 kt. The crew started to correct the flight parameters, the so-called “Stick Shaker” was activated, and a while later the crew started an upset recovery manoeuvre. At the altitude of 1,382 ft. (1,044 ft. AGL), the system terminated warnings on nearing critical angle of attack. The TO/GA was pushed, thereby activating the “Flight Guidance Control System” (FGCS). From that moment on, the crew carried out the flight based on the FGCS indications. According to the air traffic control guidelines, the pilots turned right, carried out another approach and completed the landing on RWY33.

DOKUMENTY
RECORDS
Raport Wstępny
Preliminary Report
-
Oświadczenie Tymczasowe
Interim Statement
-
Raport Końcowy
Final Report
Uchwała
Resolution