W dniu 5.08.2019 roku na lotnisku Bagicz (EPKG) odbywały się skoki spadochronowe z samolotu Cessna 182P (G-EEZS) organizowane przez firmę FHU TARM Marek Tarczykowski. Był to 14 wylot w tym dniu z czwórką skoczków na pokładzie (dwie kobiety, dwóch mężczyzn). Po starcie o godzinie ok. 19:301 lot do miejsca zrzutu skoczków przebiegał normalnie. Około godziny 19.50 skoczkowie oddzielili się od samolotu, który leciał w kierunku północnym (w stronę pełnego morza) i po opuszczeniu samolotu wykonali w powietrzu ustalone zadanie RW4, a następnie otworzyli spadochrony. Wszyscy skoczkowie lądowali w wodzie w różnych odległościach od brzegu. Dwaj mężczyźni (skoczkowie nr 3, 4 – lądujący bliżej brzegu) wyszli na brzeg o własnych siłach, a dwie kobiety (skoczkowie nr 1, 2 – lądujące w większej odległości od brzegu) zostały wyciągnięte na brzeg przez WOPR po około 20 minutach od chwili wodowania. Obie kobiety były nieprzytomne. Na plaży przystąpiono do ich reanimacji. W obu przypadkach nie udało się przywrócić funkcji życiowych.
W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego i czynniki sprzyjające jego zaistnieniu:
1) Planowanie i wykonywanie skoków spadochronowych na lotnisku EPKG pomimo, że Instrukcja Operacyjna tego lotniska nie zawierała procedur wykonywania skoków spadochronowych.
2) Brak procedury postępowania w przypadku lądowania w wodzie skoczków wykonujących operacje na lotnisku Bagicz.
3) Wyznaczenie miejsca lądowania na plaży (w terenie przygodnym), pomimo tego, że troje skoczków nie posiadało do tego uprawnień.
4) Brak kamizelek ratunkowych podczas wykonywania skoków nad akwenem wodnym.
5) Pełnienie funkcji organizatora skoków, tandem pilota, wyrzucającego oraz pilota wywożącego skoczków przez tę samą osobę.
6) Niewielkie doświadczenie pilota w pilotowaniu samolotu, a szczególnie w wywożeniu skoczków.
7) Brak skutecznego zabezpieczenia ze strony ratowników wodnych, dedykowanego na wypadek konieczności ratowania skoczków spadochronowych.
8) Brak odprawy (briefingu) przed rozpoczęciem skoków, w tym zapoznania z aktualną prognozą pogody, zasadami bezpieczeństwa obowiązującymi na danym lotnisku oraz sposobami postępowania w sytuacjach awaryjnych.
9) Nadmierne zaufanie, jakim skoczkowie obdarzali pilota i jednocześnie ich instruktora.
10) Decyzja pilota o wyrzucie skoczków na kursie prostopadłym do linii brzegowej, w kierunku pełnego morza.
11) Nieuwzględnienie kierunku i prędkości wiatru na wysokości 3000 m podczas planowania miejsca zrzutu skoczków.
12) Opuszczenie samolotu przez skoczków po 28 sekundach od otwarcia drzwi zamiast po około 15 sekundach.
13) Skupienie się skoczków na próbie powtórnego zbudowania gwiazdy, co spowodowało zbyt niskie otwarcie spadochronu przez skoczek nr 1.
14) Opadanie skoczków nad wodą, co utrudniało im wzrokową ocenę wysokości.
15) Prawdopodobny wlot skoczków w obszar opadającego powietrza, co spowodowało znaczną uratę wysokości.
16) Próba dolecenia do miejsca na plaży, które wyznaczono jako miejsce lądowania.
17) Niewypięcie pasów dociążających przez skoczków nr 1 i 2 przed lądowaniem na wodzie.
18) Niewykonanie przez skoczków czynności przewidzianych na wypadek lądowania w wodzie.
19) Długi okres użytkowania spadochronów wykorzystywanych przez skoczków nr 1 i 2, których stan techniczny mógł mieć wpływ na zasięg szybowania i czas zanurzania się w wodzie.
1) Zalecenie dla zarządzającego lotniskiem Bagicz 2019/3243/1:
Na lotnisku Bagicz (EPKG) różne podmioty wykonują skoki spadochronowe. W dniu zdarzenia Instrukcja Operacyjna Lotniska Bagicz k/Kołobrzegu (EPKG) nie zawierała procedur wykonywania skoków spadochronowych.
W związku z powyższym Komisja zaleca: Uzupełnić Instrukcję Operacyjną Lotniska Bagicz (EPKG) o procedury wykonywania skoków spadochronowych.
2) Zalecenie dla Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego 2019/3243/2:
W trakcie badania wypadku lotniczego wydane zostały wstępne zalecenia dla Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego dotyczące przepisów regulujących organizację i wykonywanie skoków spadochronowych. Po analizie wydanych zaleceń Prezes ULC uznał, że istniejące uregulowania prawne są wystarczające dla zapewnienia bezpieczeństwa operacji spadochronowych. Jednocześnie mając na uwadze rozproszenie przepisów i wymagań w różnych aktach normatywnych, Prezes podjął decyzję o opublikowaniu materiału doradczego/wytycznych dotyczących organizacji skoków spadochronowych, które zbiorą w jednym miejscu wszystkie przepisy w ww. zakresie oraz uzupełnią je tam, gdzie zachodzi taka potrzeba. Powyższa publikacja została uwzględniona w Krajowym Planie Bezpieczeństwa (KPB) 2021-2024 z dnia 22 czerwca 2021 r. Zadanie jest w trakcie realizacji.
W związku z powyższym Komisja zaleca: W ramach przygotowywanych wytycznych dla organizatorów skoków spadochronowych uwzględnić problematykę skoków wykonywanych w pobliżu akwenów wodnych.
Raport końcowy o nr 2018/498 z badania przedmiotowego incydentu znajduje się w następującym linku.
