Lot odbywał się na trasie z Brukseli do Warszawy. Na tym odcinku pilotem lecącym był FO. Podejście do lądowania zostało wykonane na kierunku RWY33.
Bezpośrednio przed przyziemieniem, zarejestrowano boczny wiatr o prędkości 10 do 15 kt. Samolot nieznacznie stracił kierunek i przyziemił z przyśpieszeniem pionowym 1,96 g. Po przyziemieniu samolot odbił się od pasa, a pilot lecący zainicjował procedurę odejścia na drugie okrążenie. Automat sterowania ciągiem silników – zgodnie z logiką działania systemu – został rozłączony. Dźwignia mocy została przesunięta do przodu do pozycji 72° TLA bez wciśnięcia przycisku TO/GA.
W trakcie wykonywania odlotu maksymalna prędkość wznoszenia wyniosła 4384 ft/min., a maksymalny dodatni kąt pochylenia samolotu osiągnął wartość 32,2°. Na wysokości 1470 ft (1218 ft AGL), prędkość samolotu spadła do 95 kt. Załoga przystąpiła do korekty parametrów lotu, a chwilę potem włączył się tzw. „Stick Shaker”, a załoga przystąpiła do wyprowadzania samolotu z niebezpiecznego położenia.
Na wysokości 1382 ft (1044 ft AGL) system przestał przesyłać ostrzeżenia przed zbliżaniem się do krytycznych kątów natarcia. Wciśnięto przycisk TO/GA, który uaktywnił „Flight Guidance Control System” (FGCS).
Od tej chwili załoga wykonywała lot na podstawie wskazań FGCS. Zgodnie z wytycznymi kontroli ruchu lotniczego, piloci wykonali zakręt w prawo i wykonali ponownie podejście i tym razem pełne lądowanie na RWY33.
Przyczyny zdarzenia:
1) Nieprawidłowe wykonanie procedur „Bounced Landing Recovery” oraz „Go- Around”.
2) Spóźniona reakcja Pilota Monitorującego na błędy popełnione przez Pilota Lecącego w trakcie przyziemienia i przejścia na drugi krąg.
Czynniki sprzyjające:
1) Warunki meteorologiczne (porywisty boczny wiatr).
2) Błąd w technice pilotażu w trakcie lądowania.
3) Małe doświadczenie drugiego pilota.
4) Niestosowanie się do standardowych procedur w trakcie: „Bounced Landing Recovery” oraz „Go-Around”.
5) Brak właściwej współpracy w załodze.
6) Nieprawidłowe zastosowanie się do procedury: „Stall recovery”.
7) Niewłaściwe wykonanie procedury: „Upset Recovery Manouver”.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami sformułowała dla przewoźnika cztery zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
Zalecenie nr 2019/4685-1
Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wykonywania procedur: „Bounced Landing Recovery”.
Zalecenie nr 2019/4685-2
Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wyprowadzania samolotu z przeciągnięcia na małej wysokości.
Zalecenie nr 2019/4685-3
Wprowadzić obowiązkowe informowanie kapitana przez drugiego pilota o małym doświadczeniu na danym typie – jeśli nalot wynosi mniej niż 500 godzin, drugi pilot powinien być traktowany jako niedoświadczony.
Zalecenie nr 2019/4685-4
Wprowadzenie ograniczenia lądowania z bocznym wiatrem dla drugich pilotów z małym doświadczeniem: 1/2 maksymalnej wartości składowej bocznej dla danego typu statku powietrznego.
Raport końcowy o nr 2019/4685 z badania przedmiotowego wypadku znajduje się w następującym linku.
